《我与医学爱恨情仇》大白菜宝宝

4、血液2

　　第三节血液凝固与纤维蛋白溶解

　　1.血液凝固：是指血液由流动的溶胶状态变成不流动的凝胶状态的过程，简称凝血。凝血1—2n后血凝块会发生收缩，析出淡黄色液体成为血清。血清与血浆的区别在于血清中缺少纤维蛋白原和凝血发生时消耗掉的一些凝血因子，而增加了凝血时由血管内皮细胞和血小板释放出的化学物质。

　　2.凝血因子：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，称凝血因子。目前已知的凝血因子有14种，以罗马数字编号的有12种。

　　3.凝血因子的特点：（1）血液中具有酶活性的凝血因子都以无活性的酶原形式存在，必须通过其他酶的水解暴露或形成活动中心后，才具有酶的活性（右下角标a）（2）除F4和血小板磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质。（3）除F3（又称组织因子）由组织损伤释放外，其余凝血因子均存在于血浆中，多数在肝内合成，故肝病时常伴随凝血功能障碍（4）因子2、6、8、9因子合成都需要维生素K的参与又称维生素K依赖因子，故维生素K缺乏时，这些因子的合成将收到影响，凝血过程发生障碍。

　　3.血液凝固最重要的过程是1-2，2负责激活1。

　　4.血液凝固的过程：首先凝血酶原复合物激活2，让2成为2a，再由2a激活1成1a。

　　5.内源性凝血途径：参与血液凝固的因子全部来自血浆，由F11被激活所启动的途径。整个过程出现巨大的放大现象，每步酶促反应均有放大效应，过程一开始是正反馈过程。

　　6.外源性凝血途径：由来自血液之外的FA所启动的凝血过程的途径（组织因子是启动物，最重要的凝血途径一定会发生凝血。）

　　7.通过内源外源两条途径形成的F9a在钙离子的作用下与F5a连接在血小板磷脂表面形成凝血酶原复合物。后者进一步激活凝血酶原为凝血酶，凝血酶分解纤维蛋白原成纤维蛋白单体，在F12a和钙离子的作用下，纤维蛋白单体相互聚合交联形成纤维蛋白多聚体，组成牢固的纤维蛋白网，网罗血细胞形成血凝块。

　　8.体内抗凝系统：可分为□□抗凝和血细胞抗凝系统，其中□□抗凝系统在抗凝功能中发挥更重要的作用。主要的□□抗凝物质如下

　　（1）组织因子途径抑制物（TFPI）是最主要嗯生理性抗凝物质，由血管内皮细胞分泌，作用机制是直接抑制F9a的活性，可灭活F6a组织因子复合物，从而抑制外源性凝血途径。

　　（2）丝氨酸蛋白酶抑制物，其中有抗凝血酶（最重要），C1抑制物，等，由干细胞和血管内皮细胞产生，能与凝血酶F8.9.10.11a等分子活性中心的丝氨酸残基结合而抑制其活性当肝素缺乏时作用弱，与肝素结合后，抗凝作用增强。

　　（3）肝素：是一种酸性黏多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，主要是通过增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用。

　　（4）蛋白质C系统：主要包括蛋白质C，凝血酶调节蛋白，蛋白质S和蛋白质C的抑制物。由干细胞合成需要维生素K的参与，以酶原的形式存在于血浆中，灭活抑制凝血酶原激活作用。

　　9.促凝：如外科手术中常用温热生理盐水纱布进行压迫止血，主要是通过纱布作为粗糙表面的异物激活F11和血小板，凝血又是一系列酶促反应，适当加温可加速凝血反应。

　　10.抗凝：降低温度增加异物表面光滑度，可延缓凝血过程。通常用柠檬酸钠，草酸铵，草酸钾，枸橼酸钠作为体外抗凝剂。维生素K拮抗剂如华法林可抑制F8.2.7.9等维生素K依赖性凝血因子的合成，在体内具有抗凝作用。肝素具有很强的抗凝作用，是临床广泛的抗凝物质。

　　11.纤维蛋白溶解：简称纤溶，是指纤维蛋白被分解液化的过程。纤溶系统主要包括纤维蛋白溶解酶原，纤溶酶，纤溶酶原激活物，和纤溶抑制物。基本过程有两个阶段：纤溶酶原的激活和纤维蛋白的降解。

　　12.纤溶酶原的激活主要包括组织型纤溶酶原激活物tPa，和尿激酶型纤溶酶原激活物uPA，tPA主要由血管内皮细胞产生，uPA由肾小管，集合管上皮细胞产生，纤维活性略低于tPA。

　　13.纤维蛋白降解，纤溶酶属于丝氨酸蛋白酶，是血浆中活性最强的蛋白水解酶。当纤溶系统功能亢进时，可因血液中抗凝因子大量分解以及纤维蛋白降解产物的抗凝作用而发生出血倾向。

　　14.纤溶酶抑制物（止血药）：a2-抗纤溶酶，和纤溶酶原激活物抑制物。

　　*综上所述，体内存在凝血系统，抗凝系统，纤溶系统，互相存在双向调节互相影响，互相制约，协调有序地共同作用，使机体即不发生出血又无血栓形成。

　　第四节血型与输血

　　1.血型是指血细胞膜上的特异性抗原的类型，但通常说的血型是指红细胞膜上特异性抗原类型。

　　2.若将血型不同的两个人的血液混合，会出现红细胞彼此聚集成簇，这种现象称为红细胞凝聚，其实质是红细胞膜上的特异性抗原和相应抗体产生抗原—抗体反应。

　　3.凝集原：是指红细胞膜上特异性的糖蛋白或糖脂，即血型抗原。

　　4.凝集素：是指血清中能与红细胞膜上的凝集原起反应的特异性蛋白质，即血型抗体。

　　*发生抗原—抗体反应时，由于每个抗体上具有2-10个与抗原结合的位点，因此在抗体可以在若干个带有相应抗原的红细胞之间形成桥梁，使他们聚集成簇，堵塞毛细血管。

　　5.ABO血型系统存在天然抗体，天然抗体多属于IgM 分子质量大，不能通过胎盘。因此血型与胎儿不合的孕妇，不会使胎儿红细胞发生聚集而破坏。当机体接受自身不存在的红细胞抗原刺激后，可产生免疫性抗体。免疫性抗体属IgG抗体，分子质量小，可以通过胎盘进入胎儿体内。若母亲体内因外源性W抗原或B抗原进入体内产生免疫性抗体时，与胎儿ABO血型不合的孕妇。可因母亲体内免疫性抗体进入胎儿而引起胎儿红细胞的破坏，发生新生儿溶血。

　　6.RH血型系统：通常将红细胞表面存在抗原D抗原成为Rh阳性，无D抗原成为RH阴性。

　　7.RH血型系统的抗体：人的血清中不存在抗RH的天然抗体，只有当RH阴性者在接受RH阳性血液后，才会通过□□性免疫产生抗RH的免疫性抗体，因此RH血型者首次接受RH阳性的血液后一般不会产生红细胞凝集反应，但当再次接受RH阳性血液时，就会发生血液凝集反应。

　　RH阴性血女性与RH阳性男性孕育第二胎以上时，易引起胎儿或新生儿溶血反应，故当RH阴性女性生育第一胎RH阳性子女后，应及时注射特异性抗D免疫球蛋白，可防止RH阳性胎儿红细胞对母体的致敏作用。

　　8.输血：首选同型输血，交叉配血试验。主侧是供血者的红细胞与受血者的血清配合试验，次侧是指将受血者红细胞与供血者的血清配合试验。主次都不反生凝集反应，可以出血，主侧发生凝集反应，不能输血，主侧不发生，次侧发生，可以少量输血，次侧不发生，主侧发生，不能输血。