2、麻醉前对病情的评估 《临床麻醉 ...
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麻醉前对病情的评估
术前访视和术前评估的目的：
获取病史（现病史、个人史、既往史、过敏史、手术麻醉史、吸烟饮酒史、药物使用史）体格检查、实验室检查、特殊检查中有价值的信息
术前患者教育与面对面的访视，减少患者的焦虑和恐惧，取得病人的知情同意，指导病人配合麻醉
根据病人具体情况，拟施行手术方案与药物的使用情况，就围术期风险与围术期管理方案与外科医师取得共识。
术前充分评估，优化术前准备与围术期管理方案，将病人风险降至最低。
一、全身情况 性别，年龄，体温，呼吸，血压，发育，营养意识状态，面部表情，姿势步态，精神状态，对周围环境的反应和器官功能状态
ASA分级
急诊手术在评定的级别后加注字母E。
ASAⅠ体格健康 不吸烟，没有或很少饮酒
ASAⅡ合并轻度系统性疾病 轻度疾病但无实质性功能障碍
ASAⅢ合并严重系统性疾病 有实质性功能障碍，一个或多个中度到重度的疾病
ASAⅣ合并严重威胁生命的系统性疾病（ARDS、DIC、毒血症、瓣膜功能不全）
ASAⅤ预计不接受手术不能存活的垂死病人（动脉瘤破裂、严重的颅内出血等）
ASAⅥ脑死亡，器官移植手术
身体质量指数BMI＝身高÷体重?（正常值18.5～23.9，24～27.9超重，＞28肥胖）
二、呼吸系统
临床常用床旁测试评估病人肺功能：
屏气实验：深吸气后屏住呼吸，屏气30秒以上为正常，短于20秒可认为肺功能显著不全
吹气实验：深吸气后做最大呼气，若呼气时间不超过三秒，用力肺活量基本正常。如呼气时间超过五秒，表示存在阻塞性通气障碍。
呼吸困难程度分级
Ⅰ级可远走易疲劳
Ⅱ级步行有距离（走一或两条街后需停下休息）
Ⅲ级短距即困难（短距离走动即出现呼吸困难）
Ⅳ级静息也困难
气道评估（了解病史+体格检查）
病史：既往麻醉史中有无困难气道情况，是否患有可影响或累积气到的疾病，如类风湿性关节炎、肥胖、肿瘤等
体格检查：
提示气道处理困难的体征：①张口困难②颈椎活动受限③颏退缩（小颏症）④舌大⑤凸起门齿⑥短颈，肌肉颈⑦病态肥胖⑧颈椎外伤，带有颈托、牵引装置
困难面罩通气的五项独立危险因素：年龄大于55岁，打鼾病史，续络腮胡，无牙，肥胖（BMI＞26）
体检评估气道的方法
①张口度，上下门齿间距＜3厘米或两横指时无法置入喉镜
②颞下颌关节活动度 颞下颌关节紊乱综合征、颞下颌关节强直、颞下颌关节脱位等，可导致颞下颌关节活动受限，提示可能存在气管插管困难。
③颏甲距 颈部完全伸展时，从下颚尖端到甲状软骨切迹的距离，正常在6.5厘米以上，＜6厘米或＜三横指，提示用喉镜窥视声门可能发生困难
④头颈活动幅度，正常病人低头能将下颌触及胸部
⑤咽部结构分级，Mallampai分级
Ⅰ级：可见软腭咽腭弓悬雍垂
Ⅱ级：可见软腭悬雍垂
Ⅲ级：可见软腭
Ⅳ级：仅见硬腭
喉镜显露分级（Ⅲ、Ⅳ级插管困难）
Ⅰ级：完全暴露声门
Ⅱ级：能看到杓状软骨（声门入口的后壁和后半部分的声门）
Ⅲ级：仅能看到会厌
Ⅳ级：看不到会厌
检查有无气管造口或已愈合的气管造口瘢痕，面颈部损伤，颈部有无肿块，甲状腺大小，气管位置
呼吸道感染的患者，择期手术宜在呼吸道疾病临床痊愈后2到4周后施行
对于肺结核、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症等患者，应进行肺隔离
三、心血管系统
NYHA心功能分级（一无二轻三明显，四级不动也困难）
Ⅰ级：体力活动不受限
Ⅱ级：一般体力活动会引起疲劳，心悸，呼吸困难或心绞痛
Ⅲ级：较轻的体力活动明显受限
Ⅳ级：不能从事任何体力活动
择期手术一在急性心梗发作6个月后进行。
高度重视：①房颤和房扑（现实率大于100次，每分或60次每分）②房早或室早（频发＞5次/min或呈二联律 三联律或成对出现或“R on T”）③Ⅱ度以上房室传导阻滞，病态窦房结，异丙肾上腺素和心脏起搏的准备
Goldman心脏风险指数，用于评估40岁以上患者的围术期心脏并发症发生风险：①术前有充血性心衰如奔马律 颈静脉压增高（11分）；②半年内内发生过心梗（10分）；③室早＞5次/min（7分）；④非窦性心律或房早（7分）；⑤年龄＞70（5分）；⑥急症手术（4分）；⑦主动脉瓣明显狭窄（3分）；⑧胸腹腔或主动脉手术（3分）；⑨全身情况差（3分）如：氧分压＜60，二氧化碳分压＞49，［K］＜3mmol/L，［HCO3］＜20mmol/L，尿素＞7.5mmol/L，肌酐＞270umol/L，SGOT异常，慢性肝病。
Goldman评分1-5→心功能Ⅰ级
Goldman评分6-12→心功能Ⅱ级
Goldman评分13-25→心功能Ⅲ级
Goldman评分＞26→心功能Ⅳ级（死亡率＞56%）
四、肝功不全→Child Pugh分级
五、肾功损害分级
24小时内肌酐清除率，正常值80～100，轻度51～79，中度21～50，重度≤20
作者有话说
第2章 麻醉前对病情的评估
