28、两次深呼吸 第24台， ...
-
周二上午8:15，第28号手术室。
无影灯打开。林栖站在主刀位。她先看自己的手。右手。三秒确认。没有异常。至少此刻没有。
但她在进手术室之前，在更衣室里做了另一件事。她对着镜子，做了五次深呼吸。五次。每次吸气持续3秒，屏气2秒，呼气4秒。她在测试肺活量。五次之后，她感觉到了一种异常的疲劳——不是运动后的疲劳，是肌肉力量不足的疲劳，像一台被抽走了一半功率的呼吸机。
她对着镜子看了自己的腹部。吸气时，腹部的隆起比正常小。膈肌的下降幅度不足，辅助呼吸肌——腹肌、肋间肌——被迫提前参与。ALS的呼吸肌早期症状。比她预计的来得早。文献上说，呼吸肌受累通常在四肢症状出现后12到18个月才开始。她确诊才46天。46天，不应该有呼吸症状。
但她有了。她在更衣室里数了自己的呼吸频率。静息状态下，16次每分钟。正常是12到16次。她在上限。每次呼吸的深度比正常浅了大约15%。她估算的，基于腹部隆起的幅度。15%的通气量下降，在静息状态下没有临床意义。但在手术台上，在无菌衣、口罩、手术帽的包裹下，在持续2到3小时的站立和前倾姿势中，15%的通气量下降会被放大。
她戴上口罩。口罩是N95，密封性比外科口罩好，但呼吸阻力增加了大约30%。30%的阻力，叠加15%的通气量下降，等于手术中的呼吸困难。
她走进手术室。
“刀。”
她只说了一个字。切开皮肤。电刀止血。胸骨锯发动。胸腔打开。心脏露出来。
手术进行到第47分钟。前降支吻合。她的右手持针器夹着7-0缝线，左手镊子固定血管。她的身体前倾，额头在无影灯下方，距离灯壳大约15厘米。灯壳的热量从头顶辐射下来，像一台被调到了40度的加温毯。她的后背出汗了。手术服的内层被汗水浸湿，贴在皮肤上。出汗增加了代谢率，代谢率增加了耗氧量，耗氧量增加了呼吸频率。
她的呼吸频率从16次升到了20次。20次。正常上限。
她在边界上。
她没有意识到。或者说，她意识到了，但没有在意。她以为是因为热。她以为是因为紧张。她以为是因为手术复杂。她没有想到，是因为膈肌。
缝合到第三针时，她的右手没有出现迟滞。但她的手停了一下。不是因为手，是因为呼吸。她需要吸一口气。她吸了。但吸气的深度不够。空气进入肺部的量比需要的少了大约20%。20%的缺氧，在手术室的高氧环境中（氧气流量2.5升每分钟），没有立即造成血氧下降。但造成了主观感觉——一种轻微的、像被一条薄毛巾捂住了口鼻的窒息感。
她继续缝合。第四针。第五针。第六针。缝完。打结。她退后一步，让出视野，让一助进行下一步操作。她利用这10秒的间隙，做了一个深呼吸。
吸气。她尽量让膈肌下降。但膈肌的收缩力度只有正常的70%。30%的力量缺失，由腹肌的主动收缩来弥补。她用腹肌把腹腔内容物向上推，间接推动膈肌向上，产生一个更大的胸腔负压。这是一个非标准的呼吸方式。标准呼吸是膈肌主导，腹肌放松。她的呼吸是腹肌主导，膈肌被动。
她吸了一口气。比正常的吸气深了大约10%。10%的补偿，不够。她需要再做一次。
第二次深呼吸。同样的方式。腹肌收缩，腹腔压力升高，膈肌被推向上，胸腔容积增大，空气流入。两次深呼吸后，她的血氧饱和度从97%回升到98%。心率从88降到82。窒息感消失了。
麻醉护士的声音从无菌区外传来：“林主任，您还好吗？”
林栖说：“没事。空调温度调低两度。”
她的声音没有变化。语气没有变化。节奏没有变化。但她的呼吸在说完这句话后，又恢复到了20次每分钟的频率。快，但稳定。
没有人注意到。没有人注意到她做了两次深呼吸。没有人注意到那两次深呼吸的深度比正常深。没有人注意到她的腹肌在口罩下参与了呼吸。麻醉护士调低了空调温度。从22度调到20度。冷风从头顶的出风口吹下来，她后背的汗开始蒸发。蒸发带走了热量，代谢率下降，呼吸频率降到了18次。
18次。在可接受范围内。她继续手术。
手术进行到第1小时52分钟。回旋支吻合。她的身体再次前倾，额头再次靠近无影灯。灯壳的热量再次辐射下来。她的后背再次出汗。但这次，手术服的内层已经被汗水浸湿过一次，湿润的布料导热性更好，热量更容易被皮肤吸收。
她的呼吸频率再次升到了20次。然后22次。
22次。超出了正常上限。她开始感到一种熟悉的、但不应该出现在手术室里的疲劳。不是肌肉疲劳，是呼吸肌疲劳。肋间肌的酸痛。腹肌的紧绷。膈肌的无力感。像一台被使用了太久的呼吸机，气道压力正常，但潮气量不足。
她没有做深呼吸。她不敢。两次深呼吸会被注意到。三次会被确认。她选择加快呼吸频率。用更快的、更浅的呼吸来补偿。每次吸入的空气量减少，但频率增加，总通气量维持在临界水平。这是一种低效的呼吸模式。像一台漏气的麻醉机，通过增加气流量来维持回路内的压力。
但她的血氧饱和度开始下降。从98%降到96%。96%在报警阈值以上。麻醉机没有报警。砚山在麻醉机后面看到了这个数字。他看了一眼林栖。她的背影没有变化。姿势没有变化。动作没有变化。但她的肩膀的起伏幅度比平常大了。呼吸频率比平常快了。
他没有说话。他在麻醉记录本上写下：“术中呼吸频率22次/min，血氧96%，患者主诉无不适。空调已调低。”
他写“患者主诉无不适”的时候，笔尖在纸上顿了一下。墨水洇出一个比针头还小的圆斑。他顿了一下，是因为“患者主诉”这四个字。在手术台上，主刀医师不是患者。但他在记录中用了“患者主诉”——因为在这个语境下，他把自己当成了照顾者，而她，无论是什么身份，正在经历某种身体上的异常。
他合上本子，继续看着监护仪。血氧维持在96%。没有继续下降。他松了一口气。但“松”的幅度很小，只有他自己知道。他的左肩在“松”的时候下降了大约2毫米，像一台被调低了压力的呼吸机。
手术结束。总用时2小时38分钟。比平均时间多了27分钟。多出的27分钟里，有大约10分钟是因为呼吸频率增加导致的动作放缓，5分钟是因为两次深呼吸和后续的呼吸调整，另外12分钟是因为冠状动脉的病变比预期复杂——钙化斑块比CT显示的多，需要更精细的打磨。
林栖走出手术室。在更衣室的白板上写下今天的数字。
24。划掉。
第二十四道平行的细痕。她用手指沿着划痕摸了一下，像在阅读一段被反复刻写的历史。然后她转身，走向洗手池。
她洗了三次手。第一次，标准刷手。第二次，单独刷右手。第三次，她让水流过自己的脸。水从额头流到下巴，再流到洗手池。她闭着眼睛，让水流过。5秒。5秒里，她做了一次深呼吸。标准的，膈肌主导的，不需要腹肌辅助的深呼吸。
但她发现，即使在这个不需要掩饰的时刻，她的深呼吸也比正常浅了。她无法把空气吸到肺底的基底部。膈肌的下降幅度被限制了，像一台被设定了最高压力的呼吸机，无论怎么努力，都不会超过阈值。
她关掉水龙头。抬起头。镜子里的自己，脸是苍白的，口罩的压痕在鼻梁和脸颊上留下了红色的印记。印记是深的，像手术铺巾被血浸透后的颜色。她的嘴唇是干的，因为长时间戴着N95口罩，口腔黏膜的水分被呼吸带走了。
她看着镜子里的自己。看了三秒。三秒后，她用右手摸了摸自己的腹部。腹壁的肌肉是紧的，像一台刚被使用过的呼吸机。腹肌在手术中参与了呼吸，现在处于疲劳后的紧张状态。她用手指按压了一下腹壁，深度大约2厘米。腹壁的回弹是正常的，但肌肉层下面的膈肌位置，比正常高。膈肌没有下降到正常位置。它累了。
她收回手，关灯，走出更衣室。
上午11:20，心外科办公室。
林栖坐在电脑前。她用左手握鼠标，右手放在桌面上，手指自然张开。她打开文献数据库，搜索关键词：“ALS 呼吸肌受累早期表现膈肌功能”。
屏幕显示：“约20%的ALS患者在发病后6个月内出现呼吸肌受累症状。表现为静息呼吸频率增加、夜间端坐呼吸、晨起头痛、疲劳性呼吸困难。膈肌超声显示膈肌运动幅度下降。肺功能检查显示FVC和MIP下降。”
她继续看。“FVC（用力肺活量）下降超过50%是预测呼吸衰竭的重要指标。MIP（最大吸气压力）下降提示吸气肌无力。早期识别可通过膈肌超声和肺功能动态监测。”
她关闭文献。她不需要做肺功能检查。她知道结果。
FVC下降了。MIP下降了。膈肌运动幅度，她在更衣室里用手触摸时感觉到了。下降了，大约1到2厘米。
她从抽屉里拿出那张A4纸。28个数字。24个划掉。她在数字24旁边的空白处，写了一个字：“肺”。
然后她把这个字划掉了。反复描了很多道，墨迹穿透纸背，在桌面上留下一个黑色的、凸起的疤痕。
她把纸折好，塞回抽屉。她没有关灯。她坐在黑暗中，看着窗外。窗外是医院的后院，银杏树的树枝在秋天的阳光下是黑色的，像被丢弃的血管造影图像。她看着树枝，看了十分钟。
十分钟里，她数了自己的呼吸。16次每分钟。静息状态。比手术中的22次慢，但比正常的12次快。她在16次中，有4次是腹肌辅助的。她自己能感觉到的——腹部在吸气时轻微收缩，而不是像正常呼吸那样放松。
4次腹肌辅助呼吸。4次，意味着25%的呼吸周期需要辅助肌参与。25%是阈值。超过30%，就会出现明显的呼吸困难。超过50%，就需要无创通气支持。
她算了一下。按她的进展速度，从25%到30%，需要多少时间？她估算：一个月。从30%到50%，需要多少时间？她估算：两到三个月。两到三个月后，她可能需要在睡觉时使用无创通气。睡觉时。这意味着，她的白天手术时间，可能不多了。
她的左手在桌面上，用食指轻轻敲击。一、二、三、四、五、六。六下。六下后，她停下。她的右手在桌面上，手指自然张开。两只手在黑暗中，一只在敲击，一只在静止。像两台不同步的机器，一台还在运转，一台已经停机。
她看着自己的手。看了十秒。
三楼。麻醉科办公室。
砚山坐在办公桌前。他没有站在窗前。他在Excel表格的第24台手术行旁边，打了一个黄色的标记。
黄色。不是红色，不是黑色。黄色是观察。但这一次，黄色标记旁边，他加了一行字：
“呼吸频率22。血氧96。两次深呼吸。腹肌辅助。空调。”
然后他加了一个字：
“吸。”
不是问号。是陈述。但“吸”字后面，是所有正在失去的吸气力量。
（第二十八章完）
作者有话说
第28章 两次深呼吸
