19、第16台 第16台急 ...
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三天前。周六下午3:20，急诊手术室。
无影灯是临时开的。这间手术室平时用来做清创，不是心脏手术的配置。空气过滤系统的功率比第28号手术室低30%，空气流动慢，像一台老化的呼吸机。墙上的时钟快了5分钟，但没有人调。
林栖站在洗手池前。她今天没有提前到。她是被从值班室叫来的，电话响的时候她正在看文献，电脑屏幕上是那篇ALS的握力曲线。她接电话，听完，说了两个字：“准备。”
患者是一名55岁的男性，急性心梗后室间隔穿孔，心源性休克，IABP辅助。急诊冠脉造影显示前降支完全闭塞，已植入支架，但梗死面积太大，室间隔在穿孔后形成了左向右分流。血压在多巴胺15μg/kg/min下维持在85/50。心率118。血氧92%。
急诊手术。室间隔修补，必要时搭桥。
陈牧野批准了。周六下午，科室里只有值班的主治医师，做不了心脏手术。林栖虽然被暂停，但陈牧野在电话里说：“紧急手术，特批。”两个字，像手术中特批一个不在清单上的器械。
他停顿了一下。然后说：“只有你能做。”
林栖说：“我的手——”
陈牧野打断她：“急诊。没有别人。”
林栖洗完手。她没有像平常那样洗三次。她只洗了一次，标准刷手流程，从指尖到肘上十厘米，碘伏泡沫，计时三分钟。她没有单独刷右手。她的右手今天状态还可以，至少在洗手的时候是稳的。
“刀。”
她只说了一个字。洗手护士把手术刀递到她手里。她接过来，三秒确认。然后她切开皮肤。
电刀止血。胸骨锯发动。胸腔打开。心脏露出来。左心室壁上有大片梗死区，颜色是暗紫色的，像被淤血浸透的纱布。室间隔上有一个穿孔，直径大约8毫米，边缘不规则，有坏死组织。血液从左心室通过这个孔流向右心室，发出一种细微的、像水流过狭窄管道的嘶嘶声。
砚山站在麻醉机前。他没有说话。他今天不是值班麻醉，是替班的——原来的值班麻醉被叫去另一台急诊剖宫产。砚山是自己来的，从家赶到医院，20分钟。他没有问为什么叫他。他看了手术排班表，知道今天是林栖被暂停后的第一台手术。
他调整了一遍参数。血压88/52，心率116。他在记录本上写下：“15:35，诱导完成。血压88/52，心率116，血氧93%。多巴胺15μg/kg/min，维持。”
林栖开始修补。她用4-0聚丙烯缝线，带垫片，从室间隔的坏死边缘开始，穿过健康的肌肉组织，绕过穿孔，缝合。第一针。第二针。第三针。
她的右手持针器夹着缝针，左手镊子固定室间隔。穿孔的位置很深，在左心室和右心室之间，视野被冠状动脉的分支遮挡。她的身体前倾，额头几乎碰到无影灯的边缘。右手伸进胸腔深处，持针器的角度是反的，从心包后侧进针。
血压突然降到78/48。
监护仪的报警声是间断的，像麻醉机的气流被短暂阻断。砚山看了一眼屏幕。血压78/48，心率122。他推了去甲肾上腺素，0.1μg/kg/min。血压回升到85/52。88/54。平台了。
他说：“血压波动。”
林栖没有抬头。她说：“知道。”
她继续缝合。第四针。第五针。她的右手在穿过室间隔组织时，停顿了0.2秒。0.2秒里，持针器没有移动。她以为是自己的手——神经信号迟滞了0.2秒。她等了一下，信号到了，手指动了，持针器继续移动。
她没有用左手扶右手腕。她控制住了。她不想让砚山看到。
但血压又降了。82/50。80/48。
砚山推了肾上腺素，0.05mg，静推。血压回升到90/56。92/58。然后回落到88/54。平台。
他说：“不是出血。不是容量。不是麻醉深度。”
林栖说：“心脏。”
她看了一眼心脏。左心室壁的梗死区在搏动，但搏动幅度不均匀，像一台缺缸的发动机。她没有看到明显的出血点。她没有看到缝线撕裂。她看到的是心肌本身在罢工——大面积梗死后，心肌收缩力下降，心输出量降低，血压维持不住。
她说：“补片。”
一助递来人工补片。涤纶材质，圆形，直径15毫米。林栖用4-0缝线把补片固定在室间隔的穿孔周围。她的右手持针器在补片和心肌之间穿行，缝线收紧，打结。动作精确，但比平常慢。不是手的问题，是位置的问题——穿孔太深，角度太刁，每一针都需要调整身体的姿势。
血压在缝合过程中维持在85/52到92/58之间。砚山没有去甲肾上腺素了，他换成肾上腺素持续泵入，0.1μg/kg/min。血压平台在88/54。
最后一针。打结。补片固定。左心室的分流被阻断。右心室不再接受来自左心室的异常血流。血压：95/62。100/68。105/72。回升了。
林栖退后一步。她的右手垂在身侧，手指自然张开，像五根被拆散的缝合针。她看了一眼自己的手——没有抖，没有迟滞，没有麻木。她以为刚才的0.2秒停顿是ALS，但现在血压回升了，她意识到，那0.2秒可能不是她的手的问题。可能是心脏的问题。心脏的波动传导到她的手指，让她的手指感觉到了一种不属于她自己的震颤。
“关胸。”
一助开始缝合胸骨。林栖退后一步，让出主操作位。她摘下手套，洗手，走出手术室。
砚山留在里面。他没有立刻跟出去。他看着监护仪。血压105/72，心率98，血氧95%。他在麻醉记录本上写下：“术中血压波动，峰值105/72，谷值78/48。原因：心源性休克，心肌收缩力下降。肾上腺素0.1μg/kg/min，维持。去甲肾上腺素0.1μg/kg/min，已停用。”
他写“心源性休克”的时候，笔尖在纸上顿了一下。墨水洇出一个比针头还小的圆斑。
他合上本子，转身走出手术室。
周一上午8:00，ICU。
患者术后转入ICU。周日平稳。血压维持在110/70左右，心率85，血氧96%。尿量正常，每小时45ml。肌酐98μmol/L。
周一早晨，6:00查房，尿量每小时降到18ml。8:00复查，肌酐升高到186μmol/L。尿素氮12.4mmol/L。尿钠升高，尿比重降低。急性肾损伤。KDIGO 2期。
ICU值班医生打电话给肾内科，请求会诊。肾内科医生说：“肾前性。低灌注。补液。”
但补液后，血压从105/72升到118/78，尿量没有增加。每小时15ml。肌酐继续升高到210μmol/L。
不是肾前性。是肾性。急性肾小管坏死。
周一上午9:30，麻醉科办公室。
砚山坐在电脑前，屏幕上是一份ICU护理记录。不是他写的，是ICU护士补录的术后镇痛记录。
记录显示：
右美托咪定持续输注，设定剂量0.2μg/kg/h，实际输注剂量0.3μg/kg/h。
0.3。比正常高了50%。
砚山的右手在鼠标上收紧了。塑料鼠标壳发出轻微的挤压声。他盯着那个数字看了五秒。
右美托咪定经肾脏排泄。正常剂量0.2μg/kg/h，对肾功能正常患者安全。但升高到0.3μg/kg/h，持续输注4小时以上，会导致肾血管收缩，肾灌注下降，肾小球滤过率降低。临床表现：少尿，肌酐升高，急性肾小管坏死。
而周六那台手术，从下午3:35到晚上7:20，右美托咪定持续输注了将近4小时。剂量0.3。不是0.2。
他调出麻醉机参数记录。设定值：0.2μg/kg/h。实际输出值：0.3μg/kg/h。输注泵的误差是50%。
不是误差。误差是随机的。50%是精确的调整。
他从口袋里掏出手机，打开备忘录，在之前的记录下面加了一行：
“第16台。周六。急诊。术后急性肾衰竭。右美托咪定0.3μg/kg/h。误差50%。持续4h。”
然后他写了一个字：
“肾。”
不是问号。是陈述。
他合上手机，塞回口袋。他的左手在桌面上，用食指轻轻敲击。一、二、三、四、五。五下。像手术中心律监测的节奏。
五下后，他停下。他看向窗外。窗外是医院的后院，银杏树的叶子已经全黄了，像一片被遗弃的病历纸。有一片叶子从枝头脱落，飘向地面，速度很慢，像一片被放慢了十倍的羽毛。
他想起术中血压波动。78/48。他推了肾上腺素，去甲肾上腺素，血压回升了。
他以为是心源性休克。
但不是。是右美托咪定。0.3μg/kg/h。持续4小时。α2受体激动。外周血管收缩。血压下降。代偿性心率加快。心肌耗氧增加。对已经梗死的心肌，雪上加霜。
他以为是心脏的问题。他以为是麻醉的问题。他以为是肌松药的问题。
他以为是他的问题。
但不是。是药物的问题。是剂量被调整的问题。是有人在输注泵上动了手脚的问题。
而那个人，在15:35，用口头医嘱的方式，把“0.2”变成了“0.3”。
他打开电脑上的一个隐藏文件夹。文件名：“林栖手术异常记录”。里面是一个Excel表格，记录了每一台异常手术的细节：
第5台：丙泊酚-0.5%。
第6台：丙泊酚-0.6%。
第7台：丙泊酚-0.7%。
第8台：肌松残留，血压波动。
第10台：血压波动，手术时间+23min。
第12台：补钾加快20%。
第15台：右美托咪定0.4μg/kg/h。死亡。
第16台：右美托咪定0.3μg/kg/h。急性肾衰竭。
8台异常。8台。他数了三遍。每一遍都在第15台上停住——那台死亡。然后他继续数，第16台，肾衰竭。
他把清单关掉。他不需要看。数字在他脑子里。8台。不是5台，不是6台，是8台。
而且，第16台是在她被暂停手术期间，特批的一台急诊手术。有人知道她会做这台手术。有人准备好了。
砚山的左手在桌面上握成了拳。指节发白，指甲陷进掌心。他感觉到了疼痛——不是指甲的锐痛，是握拳时关节的钝痛，像关节腔里的滑液被抽走了一半。
他松开拳头，打开医院内网，查询周六的值班表。
麻醉值班：王芳，主治医师。但她下午被叫去剖宫产。
替补：砚山。他自己。
输注泵是谁设定的？他设定的。0.2μg/kg/h。
谁调整的？记录显示，调整时间：15:40。操作者ID：ICU-03。王丽。
但15:40，手术刚开始5分钟。患者还在手术室。还没有转入ICU。王丽不可能在手术室的输注泵上调整剂量。
他重新查看记录。操作时间：15:40。操作地点：ICU护士站。操作内容：远程调整输注泵参数。
远程调整。输注泵有远程控制功能，ICU护士站可以调整手术室里输注泵的参数。但需要有权限。王丽的权限是ICU护士。她有这个权限。
但15:40，王丽在ICU护士站。她为什么要调整一台还在手术中的患者的输注泵？
砚山从口袋里掏出手机，拨了一个号码。ICU护士站。
电话响了五声。接起来的是一个男人，声音疲惫：“ICU。”
“砚山。麻醉科。查周六15:40的输注泵调整记录。操作者王丽。”
电话那头沉默了三秒。然后男人说：“15:40，右美托咪定0.2调到0.3。操作者王丽。原因：医嘱调整。”
“谁下的医嘱？”
“陈主任。”
“陈牧野？”
“是。陈主任15:35下的口头医嘱，王丽15:40执行。”
砚山的右手在手机上收紧了。塑料外壳发出轻微的挤压声。他说：“医嘱内容？”
“右美托咪定，0.3μg/kg/h。持续输注。”
“为什么？”
“医嘱备注：患者躁动，镇静不足。”
砚山说：“患者躁动？”
“记录上是这么写的。”
“但我当时在现场。”砚山说，“患者没有躁动。患者是麻醉状态，BIS 45，深度足够。”
电话那头沉默。男人说：“那我就不知道了。记录上是陈主任的口头医嘱。”
砚山说：“谢谢。”
他挂了电话。把手机放在桌面上。屏幕朝下。他的手放在手机旁边，手指自然张开，像五根被拆散的缝合针。
陈牧野。15:35。口头医嘱。调整右美托咪定剂量。
陈牧野。术前评估。签字。三份完美评估。病历调阅。权限调整。
陈牧野。三年前。一助。听到了质疑。看到了死亡。看到了无责。看到了停职。
陈牧野。现在。科室主任。批准特批手术。下口头医嘱。调整剂量。
砚山从口袋里掏出笔。不是手机，是一支笔。黑色的签字笔。他在桌面上的一张废纸上，写了一个字：
“陈。”
然后他把字划掉了。反复描了很多道，墨迹穿透纸背，在桌面上留下一个黑色的、凸起的疤痕。
他把废纸揉成一团，扔进垃圾桶。纸团落进垃圾桶的声音很轻，像一块纱布掉进污物桶。
他打开备忘录，在之前的记录下面加了一行：
“15:35。陈牧野。口头医嘱。0.3μg/kg/h。肾。”
然后他加了一个字：
“嘱。”
不是问号。是陈述。
（第十九章完）
作者有话说
第19章 第16台
